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气管导管的拔除

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低风险拔管:一种常规拔管或非复杂性拔管情况。全麻诱导时插管平稳无困难并在手术结束时气道保持原状且总体上无风险因素。

有风险拔管:一种存在潜在并发症下拔管的情况,气道危险因素在以下情况下存在:

*术前存在气道困难:诱导时发生人工气道建立困难(预料到的和未能预料到的)及可能在术中进一步恶化的情况,包括肥胖和呼吸睡眠暂停综合症患者以及有误吸危险性的患者。

*围术期气道恶化:诱导时气道情况正常,但处理起来可能很棘手。如由于解剖畸形、手术、外伤或非手术因素导致的血肿或水肿。

*气道通路受限:诱导时气道通路直接建立但术毕通路受限。如气道公共通路受限或是头颈部活动受限(如下颌部位缝线、外科手术植入物、颈椎固定器)。

拔除气管导管的一般程序:

1.在患者未清醒时,以高流量(高于其正常的分钟通气量)纯氧手控呼吸囊膨肺。

2.轻柔吸除口咽部分泌物,需要时刻借助喉镜明视下操作。除非有必要,如慢支病史或听诊有痰鸣音,一般无需将吸痰管插进气管导管吸引气管内分泌物。如需要吸除气管内分泌物,应尽可能在麻醉较深状态下操作。

3.插入牙垫以防止气管导管被病人咬堵。

4.停止机械通气。

5.唤醒患者(语言呼唤或轻拍肩部)。

6.嘱患者深呼吸,观察其遵从指令能力和呼吸功能状态。

7.使病人苏醒至睁眼和听从指令的清醒状态。

8.将已润滑的吸痰管伸入气管导管内并超过气管导管口1cm,此时吸痰管无负压。

9.给气管导管气囊放气并连接吸痰管负压。

10.嘱患者张口并缓慢拔出气管导管和吸痰管。

11.取出牙垫。

12.面罩吸氧。

*整个过程中禁止人为地使患者头颈部活动。

低风险之深麻醉下拔管:一般不推荐使用,如遇气道反应性高的患者,可以考虑使用喉罩或气道内喷雾支扩药等方法,也可以考虑在深麻醉下置换成喉罩后等待苏醒(见后述)。

深麻醉下拔管:

*须在拔管前平衡调节好(阿片类药物)产生的足够镇痛与对呼吸驱动抑制这两者间关系。

*确保足够的麻醉深度(由合适的吸入麻醉药和静脉麻醉药维持)。

*气管导管放气。如果(因套囊放气)发生咳嗽、作呕或呼吸方式的改变,则提示麻醉深度不足而需要加深。通过呼吸回路提供正压并拔除气管导管。

*确认呼吸道开放并通过手法操作或口咽通气道维持气道开放直至病人完全清醒。

*持续给氧直至完全苏醒。

有风险拔管之喉罩交换法

1.给予纯氧。

2.避免气道刺激:深度麻醉和肌松是必要的。

3.吸引口咽分泌物。

4.在气管导管后侧插入放了气的喉罩。

5.确认喉罩顶端置于正确位置。

6.给喉罩充气。

7.给气管导管放气,维持正压下拔管。

8.通过喉罩继续给氧。

9.置入咬垫。

10.让病人平稳苏醒。

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